Vous devez obtenir l’approbation préalable de l’assureur en lui soumettant un plan de traitement avant d’engager des frais de 500 $ ou plus.
Admissibilité
Vous êtes admissible à la couverture d’assurance soins dentaires si vous appartenez à l’une des catégories suivantes : Bronze, Argent, Or ou Platine.
Certaines exclusions peuvent s’appliquer à votre situation.
Couverture
| Protection individuelle seulement | |||
|---|---|---|---|
| Catégorie | Soins assurés remboursables à 80 % | Soins assurés remboursables à 50 % | Remboursement maximum * |
BRONZE | Soins de base seulement | s. o. | 400 $ |
ARGENT | Soins de base | s. o. | 1200 $ |
OR | Soins de base | Soins majeurs | 1750 $ |
PLATINE | Soins de base | Soins majeurs | 2000 $ |
* Par période d’assurance
Restriction et plan de traitement
Les frais admissibles sont limités aux frais usuels, raisonnables et justifiés. Ces frais peuvent donc différer de ceux exigés par votre dentiste.
Avant d’entreprendre tout traitement dont le coût prévu égale ou excède 500 $, vous devez obtenir l’approbation préalable de l’assureur en lui soumettant un plan de traitement. Vous connaîtrez ainsi le montant du remboursement auquel vous aurez droit.
À l’exception des implants dentaires, dans le cas où le plan de traitement choisi est considéré par le dentiste consultant de l’assureur comme étant plus que nécessaire pour les soins requis, vos prestations seront basées sur le coût du traitement alternatif recommandé par le dentiste consultant de l’assureur.
Description des soins assurés
Selon la catégorie à laquelle vous appartenez, les frais suivants sont remboursés selon l’édition courante du guide des tarifs suggérés, tel que publié par l’association reconnue des dentistes généralistes de votre province de résidence
SOINS DE BASE
| Remboursement à 80 % | ||
|---|---|---|
| Soins visés | Modalités | |
| BRONZE | ARGENT, OR et PLATINE | |
Examen buccal complet et radiographie de toute la bouche | Une fois tous les cinq ans | Une fois tous les six mois |
Radiographie d’une dent | Une fois tous les neuf mois | Une fois tous les six mois |
Examen de rappel ou périodique | Une fois tous les neuf mois | Une fois tous les six mois |
Services de prévention (polissage, application de fluorure, détartrage) | Une fois tous les neuf mois | Une fois tous les six mois |
Obturations (plombages) | Au besoin | Au besoin |
Extraction de dents | Au besoin | Au besoin |
SOINS D’ENDODONTIE ET DE PARODONTIE
| Remboursement à 80 % | ||
|---|---|---|
| Soins visés | Modalités | |
| BRONZE | ARGENT, OR et PLATINE | |
Traitement de canal | s. o. | Une fois tous les six mois |
Ablation parodontique de tissus aux gencives | s. o. | Une fois tous les six mois |
SOINS MAJEURS*
| Remboursement à 50 % | ||
|---|---|---|
| Soins visés | Modalités | |
| BRONZE et ARGENT | OR et PLATINE | |
Implants dentaires | s. o. | Au besoin (au maximum de la catégorie) |
Couronnes (excluant les couronnes en or) | s. o. | Au besoin |
Pontiques | s. o. | Au besoin |
Prothèses amovibles (dentiers et partiels) | s. o. | Une fois tous les cinq (5) ans, sauf pour les ajustements et les réparations |
Réparation de l’os | s. o. | Au besoin |
Chirurgie buccale complexe | s. o. | Au besoin |
* Il est important de vérifier avec l’assureur l’admissibilité des traitements avant d’engager les frais.
Exclusions
Les dépenses suivantes ne sont pas admissibles :
- les frais excédant ceux indiqués dans le guide des tarifs suggérés par l’association reconnue des dentistes généralistes de votre province de résidence ;
- le traitement de canal, à moins d’y être admissible en vertu de votre catégorie aux fins du programme d’assurance ;
- l’achat ou la réparation de prothèses dentaires (dentiers, couronnes, partiels, ponts, etc.), à moins d’y être admissible en vertu de votre catégorie aux fins du programme d’assurance ;
- le remplacement de prothèses perdues ou volées ou les frais engagés pour le double d’une prothèse ou de tout autre appareil ;
- les honoraires pour rendez-vous manqué ou pour la signature de formulaires de règlement ;
- les soins ou fournitures nécessaires à l’établissement d’un régime alimentaire visant le contrôle de la carie et de la plaque dentaire ou à l’apprentissage de l’hygiène dentaire ;
- les soins ou fournitures couverts par un autre programme d’assurance collective ;
- les soins qui sont à la charge d’un tiers responsable, sauf en cas de subrogation ;
- les soins et services administrés par un ami ou un membre de la famille immédiate ;
- le traitement dentaire qui n’est pas encore reconnu par l’Association dentaire canadienne ou par l’association de votre province ou qui est de toute évidence effectué à titre expérimental ;
- les soins ou fournitures pour lesquels vous avez droit à une indemnisation en vertu d’une loi sur les accidents de travail, ou de toute autre loi analogue, dans la mesure où ils sont remboursés ou remboursables en vertu d’une telle loi ;
- les frais qui n’auraient pas été encourus si aucune couverture d’assurance n’avait existé ;
- les soins ou fournitures couverts par un régime d’État dans la mesure où ils sont remboursés ou remboursables par ledit régime ;
- les soins ou fournitures pour lesquels l’État n’autorise pas de remboursement ;
- les soins ou fournitures nécessaires à la suite de la participation à un acte criminel, une émeute, une insurrection ou une guerre, ou du service dans les Forces armées ;
- les soins ou fournitures nécessaires à la suite d’une tentative de suicide ou de blessures que vous vous êtes infligées à vous-même ;
- le traitement dentaire à des fins principalement esthétiques.